Améliorer la TCC de l’insomnie avec l’approche ACT

Insomnie primaire est un terme diagnostique qui correspond à une difficulté à initier et maintenir le sommeil, qui persiste depuis au moins un mois. Le sommeil n’est donc plus récupérateur et cela engendre une détresse significative dans les domaines sociaux, professionnels, etc. Entre 9% et 15% de la population générale souffrent actuellement d’insomnie et de 25% à 35% de la population vivent un épisode d’insomnie dans leur vie. 

La thérapie TCC classique de l’insomnie

L’insomnie est souvent associée à l’anxiété et à la dépression. L’insomnie primaire est maintenue par des facteurs cognitifs et comportementaux tels qu’un éveil conditionné au moment du coucher, des croyances et attitudes dysfonctionnelles relatives au sommeil. 

En ce qui concerne la prise en charge, les études scientifiques montrent que les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont efficaces pour soigner l’insomnie. Un protocole classique est composé de

  1. Psychoéducation
  2. Règles d’hygiène
  3. Restriction du sommeil (c’est-à-dire restreindre le temps passé au lit)
  4. Contrôle du stimulus (associer le lit seulement au sommeil et l’activité sexuelle)
  5. Restructuration cognitive
  6. Relaxation. 

Généralement, les patients qui suivent ces protocoles TCC rapportent rapidement moins de réveils nocturnes, des endormissements plus rapides, une efficacité du sommeil augmentée, moins de croyances dysfonctionnelles relatives au sommeil et plus de confiance dans la capacité à gérer le sommeil. Ces résultats s’observent dans des études objectives par polysomnographies et sont stables puisque observables à 24 mois.

Les patients de l’insomnie résistants à la TCC

De nombreux patients ne répondent pas bien au protocole classique. Ils peuvent ne pas adhérer aux composants comportementaux, notamment la restriction du sommeil. Les instructions pour la mise en place de la restriction du sommeil et le contrôle du sommeil sont perçus comme contre-intuitives.

Intégrer des techniques de la thérapie d’acceptation et d’engagement (l’ACT) dans le protocole classique permet de gagner en efficacité et adhérence de la part des patients. L’ACT est une approche plus récente qui utilise la pleine conscience et des stratégies d’acceptation. Elle est efficace pour traiter la plupart de troubles anxieux et dépressifs. 

L’ACT complète les techniques des TCC

Le modèle d’ACT postule que la souffrance humaine est exacerbée par la non-volonté à ressentir des expériences internes telles que les émotions et pensées négatives ainsi que des sensations physiologiques. Les efforts mis en œuvre pour réduire, supprimer ou contrôler celles-ci ont l’effet paradoxal d’en créer davantage. L’évitement expérientiel peut engendrer une inflexibilité comportementale et cognitive ayant des conséquences négatives sur le fonctionnement de la personne. 

Ainsi, l’objectif de l’ACT est d’augmenter la flexibilité psychologique et comportementale. Des exercices expérientiels et des métaphores visent à induire de l’acceptation, par le biais de la défusion et l’ouverture aux expériences internes. On apprend à abandonner la volonté de contrôler celles-ci afin de s’engager plus efficacement dans sa vie, même si des émotions et pensées négatives feront leur apparition. 

Contrairement aux techniques cognitives des TCC, le contenu des pensées, des émotions et des sensations physiques n’est pas contesté ou restructuré dans l’ACT ; on s’intéresse plutôt à la manière dont l’individu réagit à ces expériences (par exemple, en faisant des efforts afin de les éviter). Dans la restructuration cognitive traditionnelle, les croyances dysfonctionnelles sont traitées en identifiant les distorsions, en les contestant et en créant des croyances alternatives. L’approche ACT mettrait l’accent sur la diminution de la lutte contre ces croyances plutôt que sur leur contestation ou la modification de leur contenu. Ceci est basé sur la théorie selon laquelle le processus de lutte contre les pensées ou les émotions est plus problématique que leur contenu. 

Abandonner la lutte afin de moins souffrir

L’ACT préfère promouvoir une plus grande flexibilité psychologique et comportementale, conduisant ainsi à une diminution des troubles fonctionnels et à une meilleure qualité de vie. Ces principes fondamentaux de l’ACT peuvent être utiles dans le traitement de l’insomnie. Certaines personnes souffrant d’insomnie essaient de contrôler leur sommeil en s’efforçant de s’endormir. Le sommeil n’est pas un événement physiologique qui peut être contrôlé directement (c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’interrupteur marche/arrêt du sommeil volontaire). Par conséquent, les personnes souffrant d’insomnie se retrouvent généralement avec des sentiments de frustration, d’anxiété et des états d’éveil psychologiques et physiques connexes. Ces états d’éveil retardent l’endormissement, ce qui oblige les personnes souffrant d’insomnie à essayer encore plus de s’endormir, alimentant ainsi un cercle vicieux. En encourageant la volonté d’abandonner la lutte pour contrôler le sommeil, l’ACT peut diminuer la détresse secondaire, telle que la frustration ou l’anxiété qui se produit pendant le processus. Abandonner cette lutte peut augmenter la probabilité de s’endormir au fil du temps. 

Abandonner la lutte pour contrôler le sommeil pourrait ressembler à une technique appelée « l’intention paradoxale ». Avec celle-ci, le patient doit essayer de rester éveillé coûte que coûte. Cela pourrait enlever le stress de ne pas s’endormir puisqu’il y aurait une diminution de l’effort pour s’endormir. (En effet, tôt ou tard le sommeil s’impose…). Néanmoins, l’ACT diffère de l’intention paradoxale parce que l’objectif principal n’est pas d’induire le sommeil. L’objectif est plutôt de changer la relation avec le sommeil (c’est-à-dire de diminuer la lutte pour dormir) au fil du temps. De plus, une approche basée sur l’ACT fournit également des stratégies pour traiter l’insomnie en ce qui concerne le fonctionnement diurne qui en résulte.

Des recherches ont montré que les personnes souffrant d’insomnie ont tendance à utiliser davantage de stratégies de contrôle de la pensée (suppression de la pensée, réévaluation et inquiétude) que les dormeurs en bonne santé. 

Les personnes souffrant d’insomnie peuvent également s’engager dans des inquiétudes excessives et avoir moins d’images avant le sommeil que les bons dormeurs. Par conséquent, l’ACT a le potentiel de contribuer de manière significative au traitement de l’insomnie comportementale en raison de son accent mis sur l’amélioration de l’acceptation expérientielle des états psychologiques internes, plutôt que sur la suppression de ces états.

De plus, l’ACT peut être utile aux patients qui signalent des difficultés à respecter la restriction du sommeil du protocole classique TCC en raison de la peur de ne pas assez dormir et de celle de souffrir davantage. Une étude sur la restriction du sommeil a montré une tendance à abandonner le protocole chez les patients qui signalaient des difficultés particulières à se coucher tard et qui se sentaient moins bien au début du traitement.

Une approche de l’insomnie basée sur l’acceptation peut aider à accroître l’adhésion aux techniques comportementales traditionnelles utilisées dans le protocole classique TCC, notamment la restriction du sommeil et le contrôle des stimuli. En effet, l’acceptation permet d’augmenter la volonté d’éprouver de l’inconfort à court terme, ce qui est souvent le cas au début du traitement TCC de l’insomnie.  

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Source : https://contextualscience.org/files/Dalrymple%20et%20al%20ACT%20for%20insomnia.pdf

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