Comment présenter la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) à vos patients ?

ACT : comment conceptualiser la problématique du patient selon les principes de la thérapie d’acceptation et d’engagement

En thérapie ACT, la conceptualisation du cas s’intéresse prioritairement aux comportements problématiques, souvent appelés comportements de lutte. Ces comportements correspondent aux stratégies déployées par le patient pour éviter, contrôler ou atténuer sa souffrance émotionnelle. S’ils peuvent apparaître comme des tentatives légitimes de régulation, ils jouent en réalité un rôle central dans le maintien de l’inflexibilité psychologique.

En effet, ces comportements de lutte tendent à entretenir voire amplifier la souffrance, en éloignant l’individu de ses valeurs et de ses ressources adaptatives. Par exemple, les conduites d’évitement fréquemment observées dans les troubles anxieux, bien qu’elles procurent un soulagement immédiat, renforcent à long terme la peur et l’évitement, aggravant ainsi la problématique.

Dans ce cadre, certaines questions ciblées du thérapeute jouent un rôle fondamental. Elles permettent de mettre en lumière l’évitement expérientiel et de comprendre comment celui-ci s’exprime dans les comportements quotidiens du patient, ouvrant ainsi la voie à une intervention centrée sur la flexibilité psychologique.

• « Que faites-vous pour tenter de contrôler ou réduire l’anxiété ? »
• « Que faites-vous pour ne pas ressentir la tristesse ? »

Ces questions sont complétées par une exploration des valeurs, qui vise à faire émerger l’écart entre la vie vécue et la vie souhaitée par la personne. En identifiant ce qui compte profondément pour elle, le thérapeute met en lumière les zones de dissonance entre ses actions actuelles — souvent guidées par l’évitement — et ses aspirations fondamentales. Cette mise en évidence renforce la motivation au changement et oriente le travail thérapeutique vers des actions plus en cohérence avec ses valeurs.

• « Comment agiriez-vous si l’anxiété n’était plus présente ? »
• « Qu’est-ce que vous feriez différemment si vous n’étiez pas triste ? »

Les réponses à ces questions offrent au thérapeute des informations cliniques précieuses. Elles permettent de planifier un traitement ciblé, en cohérence avec les processus en jeu, tout en aidant progressivement le patient à prendre conscience des fonctions de ses comportements. Cette compréhension fonctionnelle constitue un levier central pour favoriser l’engagement dans des actions plus souples, alignées avec ses valeurs et moins dictées par l’évitement ou le contrôle de l’inconfort.

L’ACT s’appuie sur le contexualisme fonctionnel pour comprendre le comportement. Le contextualisme soutient que la seule manière de véritablement appréhender un comportement réside dans l’analyse du contexte dans lequel il se produit. Ainsi, ce cadre représente l’ensemble des éléments et des situations qui englobent et influencent un comportement donné. Ces éléments et situations peuvent inclure des aspects spatiaux, temporels, situationnels, personnels, sociaux, culturels, écologiques, historiques, et bien d’autres.

Consentement et alliance en ACT : instaurer un climat de sécurité et de clarté

Avant d’entamer le travail thérapeutique, il est essentiel d’introduire l’approche ACT au patient et d’obtenir un consentement éclairé. Cette étape permet de présenter les principes fondamentaux de l’ACT, d’en exposer les bénéfices et les défis, et de clarifier les attentes mutuelles. Il s’agit notamment de préciser le rôle actif du patient, qui sera invité à expérimenter de nouveaux comportements et à explorer ses émotions et ses valeurs, ainsi que la posture du thérapeute, fondée sur la collaboration et la guidance expérientielle.

Une manière accessible et transparente d’aborder cette étape pourrait être :

« J’utilise une approche thérapeutique fondée sur des données scientifiques, appelée Thérapie d’Acceptation et d’Engagement, ou ACT. Elle s’est révélée utile pour de nombreuses personnes confrontées à l’anxiété, aux troubles de l’humeur ou à des difficultés liées à la gestion des émotions. Ce n’est pas une thérapie que l’on comprend uniquement en en parlant : elle se découvre en la pratiquant, à travers des exercices, des prises de conscience et des expériences nouvelles. »

« L’ACT se distingue de nombreuses autres approches thérapeutiques. Plutôt que de chercher à éliminer l’anxiété ou les émotions difficiles, notre objectif est d’aider à sortir de la lutte contre ces expériences internes. Il ne s’agit pas de les supprimer, mais d’apprendre à cohabiter avec elles sans qu’elles dirigent votre vie. Pour cela, nous allons développer un ensemble de compétences. Certaines visent à changer la manière dont vous entrez en relation avec vos pensées, émotions ou sensations désagréables, afin qu’elles aient moins d’impact et moins de pouvoir sur vos actions. D’autres vous aideront à clarifier ce qui est véritablement important pour vous, ce qui donne du sens à votre existence, afin de vous orienter vers une vie plus engagée, plus alignée avec vos valeurs. »

Une fois le consentement éclairé obtenu, la première tâche thérapeutique consiste généralement à examiner et à modifier le mode de fonctionnement actuel du patient. Il s’agit d’amener celui-ci à prendre conscience de ses réactions face à ses expériences internes — pensées, émotions, sensations, souvenirs, images mentales — et des croyances associées, notamment celles qui alimentent la lutte contre ces expériences.

Ce travail vise à identifier les tentatives de contrôle mises en œuvre pour éviter ou atténuer l’inconfort, ainsi que les comportements concrets qui en découlent. Lorsque ces comportements de lutte sont explorés, il est essentiel d’adopter une posture thérapeutique fondée sur l’ouverture, la curiosité et la bienveillance. Cela permet de normaliser ces efforts de contrôle en les comprenant comme des stratégies de survie, souvent apprises de longue date, plutôt que comme des dysfonctionnements à corriger.

« Parfois, la souffrance intérieure est si envahissante qu’il peut sembler qu’il n’existe pas d’autre option que de lutter contre elle. Ce réflexe est profondément humain : face à la douleur, notre premier instinct est souvent de vouloir l’éviter, la fuir ou la supprimer. Pourtant, ces efforts de lutte, bien que compréhensibles, peuvent parfois aggraver la souffranceet nous éloigner de la vie que nous souhaitons réellement mener. »

Explorer les comportements de lutte et leurs conséquences en thérapie ACT

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Exemple d’entretien exploratoire des stratégies de lutte en ACT

Thérapeute :
« Si on prend un peu de recul, on peut remarquer que vous avez tenté différentes choses pour faire face à votre anxiété ou à d’autres émotions douloureuses. Par exemple :

• prendre des médicaments pour atténuer l’anxiété,
• manger pour vous sentir mieux,
• faire du yoga ou du sport pour calmer le stress,
• faire du shopping ou vous distraire pour ne pas penser à la tristesse,
• chercher de la réassurance auprès de vos proches,
• ou encore essayer de penser de façon positive pour faire disparaître certaines pensées ou sensations.
  Est-ce que certaines de ces stratégies vous parlent ? Est-ce que vous les utilisez parfois ? »

Patient :
« Oui, j’ai essayé beaucoup de ces choses. »

Thérapeute :
« Et si vous repensez à ces méthodes, est-ce qu’elles ont eu un effet à court terme ? Est-ce qu’elles vous ont apporté un soulagement immédiat, même partiel ? »

Patient :
« Oui, parfois. Être rassuré par un ami m’apaise, les médicaments atténuent un peu les pics d’anxiété… »

Thérapeute :
« Oui, c’est tout à fait compréhensible. Beaucoup de ces stratégies fonctionnent à court terme. Mais si on regarde un peu plus loin, à plus long terme… Qu’est-ce que vous observez ? L’anxiété revient ? »

Patient :
« Oui, elle revient toujours. Rien ne dure. »

Thérapeute :
« C’est souvent ce que vivent les personnes que j’accompagne. Il y a cette impression de devoir maîtriser l’anxiété, de devoir faire quelque chose pour la faire disparaître. Et l’esprit répète : “Tu dois trouver une solution, tu dois contrôler ça.” Est-ce que c’est quelque chose que vous ressentez aussi ? »

Patient :
« Oui, exactement. Je me dis que ces méthodes devraient marcher, mais elles ne suffisent jamais. »

Thérapeute :
« C’est très humain. Quand on fait face à un problème, on a l’habitude de chercher une solution, de résoudre. Mais avec certaines expériences intérieures, comme l’anxiété, plus on essaie de la faire disparaître, plus elle semble prendre de la place. Il y a là comme un paradoxe… Est-ce que cela vous semble juste ? »

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L’impact des stratégies de contrôle sur les valeurs

Il est essentiel d’approfondir les répercussions des stratégies de lutte sur la vie guidée par les valeurs. Bien souvent, les patients n’ont pas conscience que leurs efforts pour contrôler ou éviter la souffrance psychologique les éloignent de ce qui compte vraiment pour eux. En focalisant toute leur énergie sur la gestion de l’anxiété, de la tristesse ou des pensées intrusives, ils sacrifient parfois — sans s’en rendre compte — des engagements fondamentaux : les relations, la créativité, l’autonomie, ou encore la santé.

Cette dynamique est fréquemment soutenue par un phénomène central en thérapie ACT : la fusion cognitive. L’esprit humain a naturellement tendance à croire ses pensées au premier degré, en particulier celles qui présentent la souffrance comme un problème à résoudre. Il est alors utile d’explorer, avec bienveillance, pourquoi l’esprit est si fortement orienté vers la résolution de problèmes.

D’un point de vue évolutif, cette capacité a été hautement adaptative : résoudre des problèmes concrets (trouver un abri, se nourrir, éviter un danger) a permis à l’espèce humaine de survivre. Et dans bien des domaines de la vie moderne — professionnel, logistique, technique — cette stratégie continue de fonctionner remarquablement bien.

Mais cette logique de résolution appliquée aux expériences émotionnelles internes (par exemple, “je dois éliminer cette angoisse” ou “je dois me débarrasser de cette pensée”) tend à échouer, voire à amplifier la souffrance. Plus l’on tente de supprimer une émotion, plus elle persiste. Ce paradoxe constitue un point de bascule important dans le travail thérapeutique, car il permet de désamorcer la fusion avec certaines règles mentales et d’ouvrir la porte à une autre manière de vivre avec soi-même : moins centrée sur le contrôle, et davantage orientée vers les valeurs.

Les exercices et les métaphores

Le rôle des exercices expérientiels et des métaphores en thérapie ACT

En thérapie d’acceptation et d’engagement, les exercices expérientiels jouent un rôle central. Ils permettent de connecter le patient à son vécu émotionnel dans l’instant présent, tout en l’aidant à prendre de la distance par rapport à ses pensées. Ces expériences vécues — souvent plus percutantes qu’une simple discussion — facilitent l’émergence d’insights et la mise en mouvement vers une vie plus engagée.

Les métaphores sont également des outils puissants, car elles illustrent de manière concrète et imagée l’inefficacité des stratégies de contrôle émotionnel. Elles montrent comment, malgré les efforts pour lutter contre la souffrance, celle-ci persiste, voire s’intensifie, et comment ces tentatives peuvent éloigner des choses importantes.

Par exemple, la métaphore de « Tante Irma » (la visiteuse encombrante qu’on ne peut pas empêcher de venir) peut être adaptée au vécu du patient pour renforcer son impact. Une version personnalisée, inspirée de l’histoire de vie, de la culture ou des schémas relationnels du patient, favorise une identification émotionnelle et augmente la portée transformative de l’exercice.

Autre exemple classique : la métaphore des sables mouvants, qui illustre le paradoxe du contrôle. Plus on lutte pour s’en sortir, plus on s’enfonce. Cette image simple mais puissante encourage le lâcher-prise stratégique, en montrant que cesser de lutter peut être une forme d’action plus utile que de s’épuiser dans des tentatives inefficaces.

L’objectif de ces métaphores n’est pas de convaincre par la logique, mais de provoquer un changement de perspective expérientiel, souvent difficile à atteindre par un simple raisonnement verbal.

La métaphore des sables mouvants

Thérapeute :
« Est-ce que vous savez ce qui se passe quand quelqu’un tombe dans des sables mouvants ? »

Patient :
« Pas vraiment… Il coule, non ? »

Thérapeute :
« Oui, il risque de s’enfoncer. Mais à votre avis, qu’est-ce qui fait qu’il s’enfonce ? Qu’est-ce que les gens font en général quand ils se retrouvent là-dedans ? »

Patient :
« Ils doivent paniquer. Ils bougent dans tous les sens, non ? Ils essaient de sortir. »

Thérapeute :
« Exactement. Ils luttent, ils se débattent, c’est instinctif. Mais savez-vous ce que provoque cette agitation dans les sables mouvants ? »

Patient :
« Je suppose… qu’ils s’enfoncent encore plus ? »

Thérapeute :
« C’est exactement ça. Les sables mouvants réagissent à l’agitation : plus on lutte, plus on s’enfonce. C’est paradoxal, non ? Le comportement qui semble logique – se débattre – aggrave en réalité la situation. »

(Pause)

Thérapeute :
« Et si vous étiez cette personne dans les sables mouvants… quelle serait selon vous la meilleure chose à faire ? »

Patient :
« Peut-être… ne pas bouger ? Ou s’allonger pour répartir le poids ? »

Thérapeute :
« Oui. S’étaler doucement, ouvrir les bras, augmenter la surface de contact pour flotter un peu. Et maintenant, faisons un petit parallèle… »

(regard bienveillant)

Thérapeute :
« Quand vous tombez dans l’inquiétude, la tristesse, l’angoisse… quelle est votre première réaction ? »

Patient :
« Je fais tout pour que ça parte. Je pense à autre chose, je me change les idées, je prends un médicament parfois, je bouge, je m’occupe… »

Thérapeute :
« Ce sont vos sables mouvants émotionnels. Et tout ce que vous mettez en œuvre pour lutter contre, peut, sans que vous en ayez l’intention, vous enfoncer davantage. Comme si la lutte elle-même devenait une prison. »

Conclusion : structurer les premières étapes de la thérapie ACT

Cet article résume les points clés pour présenter la thérapie ACT à un patient de manière claire, engageante et adaptée. Une fois le cadre posé et le consentement éclairé obtenu, les premières séances visent généralement à développer deux compétences fondamentales : l’acceptation des expériences internes et la défusion cognitive.

Lorsque ces processus commencent à être intégrés, une séance peut être consacrée à l’exploration des valeurs. Le questionnaire des valeurs (VLQ) constitue un outil utile pour guider cette réflexion et aider le patient à identifier ce qui est profondément important pour lui. Cette clarification permet ensuite de formuler des engagements comportementaux hebdomadaires concrets, en lien avec les domaines de vie significatifs.

La thérapie ACT se poursuit alors dans une dynamique d’actions engagées, soutenues par l’acceptation, la défusion, la conscience du soi comme contexte, et l’attention flexible au moment présent. Bien que l’ACT soit une approche transdiagnostique et adaptable, elle est souvent structurée sur 10 à 12 séances, en particulier dans les formats validés par la recherche.

En savoir plus sur la thérapie d’acceptation et d’engagement

Twohig, M. P., Ong, C. W., Krafft, J., Barney, J. L., & Levin, M. E. (2019). Starting off on the right foot in acceptance and commitment therapy. Psychotherapy, 56(1), 16‑20. https://doi.org/10.1037/pst0000209

La thérapie d’acceptation et d’engagement