Dermatillomanie, trichotillomanie et autres TCRCC : Modèles comportementaux, neurobiologie et approches thérapeutiques

Les troubles du comportement répétitif centré sur le corps (TCRCC) désignent un ensemble d’activités motrices répétitives et non souhaitées, telles que la trichotillomanie, le trouble d’excoriation (dermatillomanie), ainsi que des comportements comme se ronger les ongles, se mordiller les joues ou les lèvres, sucer ses doigts, faire craquer ses articulations ou grincer des dents (Stein et al., 2006 ; Snorrason et al., 2010 ; Günal Okumuş & Akdemir, 2023). Ces conduites, souvent dirigées vers l’élimination ou la modification d’une partie du corps, peuvent entraîner une altération significative du fonctionnement quotidien (Günal Okumuş & Akdemir, 2023). 

Épidémiologie

Bien que souvent perçus comme inoffensifs, la prévalence des CRCC cliniquement significatifs varie entre 0,5 % et 4,4 % dans les études, et peut atteindre 22 % chez les étudiants universitaires (Duke et al., 2009 ; Grant et al., 2010 ; Odlaug et al., 2010 ; Siddiqui et al., 2012). Les comportements les plus courants incluent le mordillement des joues et la dermatillomanie, ainsi que le rongement des ongles, particulièrement fréquent chez les enfants et adolescents (Houghton et al., 2018 ; Winebrake et al., 2018).

Les CRCC présentent des covariances fréquentes, et une même personne peut afficher plusieurs de ces comportements, suggérant des mécanismes sous-jacents similaires (Odlaug & Grant, 2008 ; Snorrason, Belleau, & Woods, 2012). La difficulté marquée à contrôler les impulsions, la présence de comportements compulsifs visant à réguler l’anxiété ou les émotions, et la forte prévalence du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) chez ces patients et leurs proches suggèrent un terrain génétique commun avec le TOC (Stein et al., 2016 ; Murphy et al., 2016). La trichotillomanie et la dermatillomanie sont désormais classées dans la catégorie « Troubles obsessionnels-compulsifs et troubles associés » selon les dernières modifications du DSM-5 et de l’IDC-11 (American Psychiatric Association, 2013 ; Grant & Stein, 2014 ; Stein et al., 2016).

Modèles Comportementaux 

Plusieurs modèles comportementaux ont été proposés pour expliquer l’émergence et le maintien des troubles du comportement répétitif centré sur le corps :

• Modèle de régulation des stimuli : Selon Penzel (2002), les CRCC représentent une tentative de régulation d’un déséquilibre sensoriel interne. Les individus peuvent y recourir pour se distraire en cas de surstimulation ou pour s’activer en situation de sous-stimulation.
• Modèle du traitement sensoriel (Dunn, 1997) : Ce modèle s’appuie sur l’interaction entre le seuil neurologique individuel et la réponse comportementale. Une sensibilité accrue aux sensations intéroceptives et une intolérance sensorielle sont fréquemment observées chez les personnes présentant des CRCC (Houghton et al., 2018, 2019). Les comportements tels que l’arrachage de cheveux ou l’excoriation peuvent ainsi renforcer des sensations agréables ou détourner l’attention de sensations corporelles désagréables (Houghton et al., 2018).
• Modèle de régulation émotionnelle : Les difficultés à moduler les émotions sont fortement associées aux CRCC, dont la fonction principale serait de soulager ou d’éviter les états émotionnels négatifs (Roberts et al., 2013 ; Alexander et al., 2018 ; Snorrason et al., 2010). Les individus concernés présentent souvent une réactivité émotionnelle élevée et des difficultés à identifier, comprendre ou accepter leurs émotions (Gratz & Roemer, 2004).
• Modèle de l’action frustrée : Proposé par O’Connor et al. (2003), ce modèle met en évidence le rôle du perfectionnisme, de l’autocritique et de la honte dans le développement et la persistance des CRCC (O’Connor et al., 2003 ; Dunkley et al., 2006).
• Modèle de dépendance comportementale : La nature compulsive et répétitive des CRCC, la présence de craving avant l’acte, ainsi que le plaisir ou l’excitation ressentis pendant, suggèrent une parenté avec les addictions comportementales (Konkan et al., 2011). Le modèle de la « sensibilisation incitative » stipule que la motivation à rechercher la récompense (le « vouloir ») est médiée par les circuits dopaminergiques et corrélée à la sévérité de la trichotillomanie (Berridge & Robinson, 2016 ; Snorrason et al., 2019). Des études d’imagerie cérébrale ont mis en évidence un affaiblissement des connexions fonctionnelles entre une activation anormale du noyau accumbens et des régions telles que le cortex cingulaire antérieur dorsal et l’amygdale basolatérale (White et al., 2013).

Facteurs Génétiques 

Les études familiales et de jumeaux suggèrent une composante génétique significative dans les CRCC, avec des taux de concordance plus élevés chez les jumeaux monozygotes (Novak et al., 2009). Des gènes candidats, tels que SAPAP3, HOXb8, SLITRK1, et SLITRK5, ainsi que des gènes sérotoninergiques et dopaminergiques, ont été étudiés pour leur lien avec les CRCC et les comportements de toilettage anormaux (Kalueff et al., 2007 ; Hemmings et al., 2006 ; Zuchner et al., 2006 ; Shmelkov et al., 2010).

Mécanismes Neurobiologiques

Plusieurs mécanismes neurobiologiques ont été explorés pour comprendre la pathophysiologie des troubles du comportement répétitif centré sur le corps (BFRB) :

• Sérotonine : L’hypothèse d’un dysfonctionnement du système sérotoninergique est issue des effets positifs observés avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et la clomipramine dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif (TOC), et par extension, des BFRB (Günal Okumuş & Akdemir, 2023).
• Glutamate et GABA : Une hyperactivité glutamatergique au sein des circuits cortico-striato-thalamo-corticaux (CSTC) est fréquemment rapportée. Des concentrations élevées de glutamate dans le cortex cingulaire antérieur prégénual (pACC) et dans le thalamus sont corrélées à une intensité accrue des symptômes de trichotillomanie. À l’inverse, les interventions comportementales semblent améliorer les symptômes en inhibant l’activité de la voie directe au sein du circuit CSTC (Wu et al., 2012 ; Peris et al., 2020).
• Dopamine : La dopamine intervient dans la régulation des comportements locomoteurs, du toilettage et des conduites compulsives. Des antagonistes dopaminergiques, tels que l’olanzapine ou l’aripiprazole, ont montré une efficacité dans le traitement de certains BFRB (Turner et al., 2014 ; Okumus & Hocaoglu, 2018).
• Système endocannabinoïde : Ce système, en particulier les récepteurs CB1 localisés dans les ganglions de la base, participerait à la régulation de l’activité motrice, ce qui suggère une implication dans la physiopathologie de la trichotillomanie (Grant et al., 2015).
• Dérégulation immunitaire : Des données récentes pointent un possible rôle du système immunitaire, notamment une élévation des cytokines pro-inflammatoires chez les individus atteints de trichotillomanie (Grant & Chamberlain, 2017 ; Kutuk et al., 2020).

Fonctions Neurocognitives 

Les études neurocognitives mettent en évidence plusieurs altérations chez les personnes atteintes de troubles du comportement répétitif centré sur le corps (TCRCC), en particulier en matière de flexibilité cognitive et de contrôle inhibiteur moteur. Comparés aux individus non affectés ou présentant des symptômes subcliniques, ces patients présentent une réactivité émotionnelle accrue, une tendance à l’évitement expérientiel et une inhibition de la réponse face à la détresse (Alexander et al., 2018).

• Flexibilité cognitive : Une altération des fonctions exécutives a été observée, notamment au niveau de l’apprentissage par inversion (reversal learning), de la planification et de l’organisation. Ces déficits sont particulièrement marqués chez les personnes atteintes de trichotillomanie (TTM), comparativement aux témoins sains (Flessner et al., 2016).
• Inhibition motrice : Bien que les résultats soient hétérogènes, certaines études suggèrent qu’un entraînement à l’inhibition de la réponse, réalisé par des tâches informatisées, pourrait contribuer à une amélioration des symptômes de la TTM (Lee et al., 2018).
• Décompte du délai (delay discounting) : Ce paradigme, utilisé pour évaluer l’impulsivité, a révélé une association significative entre une préférence pour les récompenses immédiates et la sévérité des comportements de rongement des ongles, renforçant l’idée d’un contrôle inhibiteur déficient dans les CRCC (Murphy & Flessner, 2016).

Imagerie Cérébrale 

Les études de neuroimagerie convergent vers des altérations fonctionnelles et structurelles au sein du circuit fronto-cortico-striatal chez les personnes souffrant de troubles du comportement répétitif centré sur le corps (BFRB).

• Cortex orbitofrontal (OFC) : Plusieurs études ont rapporté une hypoactivation et une réduction de la matière grise dans cette région chez les patients atteints de dermatillomanie, suggérant un déficit dans le traitement des signaux inhibiteurs et dans la prise de décision émotionnelle (Schienle et al., 2018a, 2018b, 2018c).
• Striatum (putamen et noyau caudé) : Une diminution significative du volume du putamen gauche ainsi que de l’amygdale droite a été observée chez des patients atteints de trichotillomanie (TTM). Le putamen, impliqué dans le contrôle moteur, joue également un rôle essentiel dans les mécanismes d’inhibition de la réponse (Isobe et al., 2018 ; Grahn et al., 2008).
• Amygdale : Une connectivité affaiblie entre l’amygdale basolatérale droite et le cortex orbitofrontal a été identifiée chez les patients atteints de trichotillomanie, ce qui pourrait perturber la régulation émotionnelle et le contrôle des impulsions (White et al., 2013).
• Cervelet : Des modifications volumétriques dans le gyrus parahippocampique et le cervelet ont été associées à une altération des capacités de contrôle des comportements de tirage de cheveux, soulignant l’implication de structures sous-corticales dans la régulation motrice et émotionnelle (Uhlmann et al., 2020).

Prise de Décision 

Une étude de Demirci et al. (2021) a mis en évidence des altérations de la prise de décision chez les personnes atteintes de trichotillomanie. Comparés aux témoins sains, ces patients ont obtenu des performances inférieures au test du Iowa Gambling Task (IGT), en choisissant plus fréquemment des options à haut risque mais à récompense immédiate. Ce profil suggère une hypersensibilité aux renforcements immédiats et une difficulté à intégrer les rétroactions négatives au fil du temps.

En revanche, les personnes atteintes de dermatillomanie ont obtenu des scores similaires à ceux du groupe contrôle, ce qui indique une préservation relative des capacités de prise de décision dans ce sous-groupe (Demirci et al., 2021).

L’étude souligne également une distinction au sein des profils cliniques de la TTM : les individus présentant une forme dite focalisée (plus consciente, intentionnelle) ont montré des performances significativement plus altérées à l’IGT que ceux ayant une forme automatique (moins consciente, plus impulsive), ce qui correspond aux différences psychopathologiques décrites entre ces deux types (Demirci et al., 2021).

Impact de la Honte 

La honte apparaît à la fois comme un facteur déclencheur et une conséquence fréquente des troubles du comportement répétitif centré sur le corps (TCRCC). Une étude expérimentale menée par Houazene et al. (2021) a révélé que l’induction d’un état de honte augmentait significativement l’envie de s’engager dans des CRCC chez des personnes souffrant de ces troubles, mais aussi chez des patients présentant des troubles de l’alimentation.

Les participants appartenant aux groupes cliniques rapportaient une intensité émotionnelle de honte plus élevée après avoir repensé à un épisode de BFRB ou de frénésie alimentaire, comparativement aux sujets témoins. Ces résultats suggèrent l’existence d’un « cycle de la honte », dans lequel les CRCC sont utilisés pour réguler la honte, mais renforcent paradoxalement cette émotion, alimentant ainsi la répétition du comportement (Houazene et al., 2021).

Sensibilité Sensorielle et Inhibition 

Les personnes souffrant de troubles du comportement répétitif centré sur le corps (BFRB) présentent une hypersensibilité tactile, ainsi qu’une déficience de l’inhibition sensorielle feed-forward, selon les travaux de Houghton, Tommerdahl et Woods (2019). Cette altération des mécanismes inhibiteurs sensoriels empêche le cerveau de filtrer efficacement les stimuli somatosensoriels, contribuant à un état d’hyper-excitation chronique. Cette configuration neurophysiologique pourrait expliquer la recherche compulsive de stimulations corporelles et les comportements répétitifs caractéristiques des CRCC.

Implications pour le Traitement 

Malgré les progrès récents, la compréhension et la prise en charge des troubles du comportement répétitif centré sur le corps demeurent encore limitées (Günal Okumuş & Akdemir, 2023).

Sur le plan pharmacologique, plusieurs traitements ciblant les systèmes monoaminergiques, notamment le glutamate et la dopamine, ont montré un certain potentiel. Parmi eux, la N-acétylcystéine (NAC), la clomipramine (antidépresseur tricyclique) et l’olanzapine (antipsychotique atypique) se distinguent par leurs effets prometteurs (Sani et al., 2019).

Les interventions psychothérapeutiques basées sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) restent la première ligne de traitement. L’entraînement à l’inversion des habitudes (HRT) constitue une approche de référence, souvent renforcée par des thérapies dites de troisième vague telles que la Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (ACT) et la Thérapie Comportementale Dialectique (TCD), notamment chez les enfants et adolescents (Woods & Houghton, 2016 ; Twohig & Woods, 2023).

Par ailleurs, certaines études recommandent l’implication de la famille dans le traitement, en particulier à travers des stratégies visant à accroître la chaleur émotionnelle, la validation et l’expression cohérente des émotions, facteurs susceptibles de favoriser l’engagement thérapeutique et la réduction des symptômes (Peris et al., 2019 ; Woods & Houghton, 2016).

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